Peritonitis bacteriana espontanea.Guía de Tratamiento y Profilaxis
Es una infección del liquido de
ascitis sin una causa quirúrgica intraabdominal.
Es una complicación común en
pacientes con cirrosis y ascitis
Pacientes con ascitis quienes han
sido seguidos prospectivamente durante 1 año tienen 10 a 25% de incidencia con
al menos 1 episodio
PATOGENESIS
Inicialmente se pensaba que la
migración bacteriana transmucosa del intestino al liquido de ascitis, era la
causa de la peritonitis bacteriana espontanea
Existe compromiso importante de
las defensas del huésped.
Los pacientes con enfermedad hepática
aguda o crónica con frecuencia cursan con complemento bajo y tienen disfunción
del sistema neutrofilico y reticuloendotelial
La bacteriemia frecuente y prolongada
es consecuencia de los defectos en las defensas del huésped.
En términos de identificar predictores importantes para Peritonitis bacteriana espontanea. En
pacientes cirróticos, las bilirrubinas séricas por arriba de 2.5mg y
concentraciones bajas de proteínas en el liquido de ascitis menos a 1g/dL han
demostrado ser factores independientes para el desarrollo de Peritonitis
bacteriana espontanea.
Niveles elevados de bilirrubinas,
usualmente coincide con daño hepático más avanzado o severo.
Entre más elevadas estén, mayor
riesgo de Peritonitis bacteriana espontanea.
Esto explica porque el 70% de los
casos de PBE es visto en pacientes con Cirrosis CHILD C
Se ha demostrado que en pacientes
cirróticos con concentraciones menores a
1g/dL fue 10 veces más propenso a desarrollar Peritonitis bacteriana espontanea
que los individuos con concentraciones más elevadas
Se sabe que el líquido de ascitis
tiene actividad antibacterial y opsónica.
Pacientes con liquido de ascitis
con concentraciones mayores de proteínas como los de etiología maligna o a la
falla cardiaca congestiva son relativamente resistentes a la Peritonitis
bacteriana espontanea
Estudios adicionales han
demostrado la validez de la cantidad de proteínas en ascitis como el mejor
predictor del primer episodio de Peritonitis bacteriana espontanea.
El desarrollo de Peritonitis
bacteriana espontanea incluye un tiempo relativamente prolongado de
translocación bacteriana debido a una deficiente opsonización. En el organismo,
en el caso de la Peritonitis Bacteriana Espontánea, ese sitio es el líquido de
ascitis.
PRESENTACIÓN CLINICA Y DIAGNOSTICO
Hemocultivos y urocultivos
deberían de realizarse antes de empezar algún régimen terapéutico en pacientes
con probable Peritonitis bacteriana espontanea.
Los urocultivos son muy
importantes y se recomienda realizarlos en Peritonitis bacteriana espontanea
aun cuando el paciente no refiera sintomatología urinaria, ya que los
microorganismos que colonizan las vías urinarias tienen el potencial de migrar
al liquido de ascitis. --> De hecho la bacteriuria asintomática es un factor
de riesgo independiente para el desarrollo de Peritonitis bacteriana
espontanea.
La concentración bacteriana media
del liquido de ascitis es de aproximadamente 2 organismos por mililitro, cantidad
mucho menor que la inoculación
encontrada en otro tipo de infecciones, por lo que la positividad de un cultivo
con esta escasa cantidad de bacterias es muy remota.
PARACENTRESIS PARA ANALISIS DE LIQUIDO DE ASCITIS
CITOQUIMICO
·
Los neutrófilos son los mejores para realizar un
diagnostico presuntivo de peritonitis bacteriana espontanea
·
El recuento leucocitario de PMN de 250 a 500 células/ml
son considerados marcadores validos de peritonitis bacteriana espontánea
·
LEUCOCITOESTEARASA
o
Es una enzima intracelular contenida dentro de
los PMN la cual es liberada en la lisis del leucocito durante la cascada
inflamatoria.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA VS PERITONITIS SECUNDARIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y
PATOGENICIDAD
5 al 15% de los pacientes con
infección del liquido de ascitis, tienen una causa intraabdominal, por ejemplo,
la perforación de una víscera hueca.
La diferenciación es muy
importante porque la mortalidad alcanza el 100% cuando siendo quirúrgico
únicamente se emplea tratamiento
antibiótico
Por el contrario, la mortalidad
de peritonitis bacteriana espontánea tiene
una mortalidad de hasta el 80% si se practica una LAPE innecesaria.
Debido a lo anterior, se ha
desarrollado un algoritmo que permite identificar pacientes con peritonitis
secundaria a perforación intestinal y de peritonitis bacteriana espontánea, según
la respuesta al antibiótico.
Ambos tipos se caracterizan por
recuento de PMN >250
Peritonitis secundaria tiene
concentraciones más elevadas de proteínas en líquido de ascitis, la concentración
de glucosa es menor a 50 y la DHL sérica en estos casos es mayor al límite
superior normal
La peritonitis bacteriana
espontánea tiende a ser monomicrobiana en el 92% de los casos.
Delos patógenos más comunes:
·
E. coli y klebsiella 80%
·
Estreptococo Viridans 25%
·
Enterococos 6-10%
·
Staphylococo Aureus 2-4%
El tratamiento empírico con
antibióticos debe incluir cobertura contra Klebsiella, E. coli y cocos gram +
TRATAMIENTO.
En el año 2000 el club
internacional de ascitis publicó guías para el manejo de peritonitis bacteriana
espontanea
Cefalosporinas de tercera generación
son los antibióticos de elección en la peritonitis bacteriana espontánea
La duración mínima del
tratamiento debe ser de 5 días
Características de la peritonitis
bacteriana no complicada:
·
Creatinina Sérica menor a 3
·
No estado de choque
·
No íleo
·
No hemorragia de tubo digestivo
·
No encefalopatía hepática
Después de 48hrs de iniciado el
antibiótico será necesario nueva paracentesis en donde se espera una disminución
de al menos 25% de los PMN de otra forma se considera como falla del
tratamiento.
Se utiliza en primera instancia:
·
Cefotaxima 2g IV cada 12hrs ó...
·
Ceftriaxona 1g IV cada 12hrs
En caso de no haber respuesta se
agrega Vancomicina.
EL PAPEL DE LA ALBUMINA
La falla renal aguda es el
predictor mas importante de muerte en la peritonitis bacteriana espontanea
La expansión de volumen plasmático
disminuye la incidencia de falla renal en pacientes cirróticos después de
realizar paracentesis.
La dosis inicial de albumina es
de 1.5g/Kg peso y al tercer día se vuelve a administrar 1g por kilogramo de
peso.
La evidencia actual es que los
pacientes que mas se benefician con la albumina son aquellos con bilirrubinas
superiores a 4mg, creatinina > a 1 y BUN > 30
TRATAMIENTO
La duración del tratamiento
mínimo recomendado es de 5 días
5 días de tratamiento es igual de
efectivo que 10días de tratamiento según el reporte de series de estudios
clínicos comparativos en donde se evaluó que tratamiento con Cefotaxima 2g cada
8hrs por 5 días era igual de efectivo que 10 días de tratamiento en cuanto a
recurrencia de hospitalizaciones, recurrencia de infecciones y respecto a la
resolución de la peritonitis
Se ha demostrado que la Cefotaxima
2g cada 12 hrs, es igual de efectiva que Cefotaxima 2g cada 6 hrs ----->
este esquema sin embargo es muy costoso
El uso de ofloxacino 400mg cada
12hrs se recomienda para pacientes con peritonitis bacteriana espontánea no
complicada (no choque, no íleo, no hemorragia gastrointestinal, no
encefalopatía, no aumento de creatinina arriba de 3mg/dL) y que hayan recibido
profilaxis previamente con quinolona
Se recomienda evaluar la
respuesta al tratamiento 48hrs después de haber implementado el antibiótico
Se considera falla al tratamiento
si los PMN no descienden por lo menos en un 25% respecto a los valores
iniciales, es cuando se debe considerar cambiar a un antibiótico alterno, una
opción es la ceftriaxona
La vancomicina debe ser agregada
en pacientes quienes habían estado recibiendo profilaxis con fluoroquinolona y
que no están respondiendo al tratamiento a las 48hrs de haberlo iniciado; por
lo tanto en caso de falla al tratamiento durante este lapso se puede decidir
sólo una de las siguientes opciones:
·
Cambiar de antibiótico por uno alternativo ó
·
Agregar vancomicina
·
La duración del tratamiento en estas instancias
sigue siendo de 5 días como mínimo
TRATAMIENTO PROFILACTICO.
El objetivo de la profilaxis en
el paciente con cirrosis es el de descontaminar de manera selectiva el tracto
gastrointestinal con la finalidad de reducir el riesgo de PBE
Las tres poblaciones de pacientes
en quienes se debe implementar la profilaxis son:
·
Antecedente de peritonitis bacteriana espontánea
·
Pacientes cirróticos con hemorragia de tubo
digestivo alto
·
Baja concentración de proteínas en el líquido de
ascitis (<1.5g)
La profilaxis debería comenzar
después de haber finalizado el tratamiento antibiótico empleado contra la
peritonitis bacteriana espontánea y se debe continuar hasta la resolución de la
ascitis, el trasplante hepático o la muerte
Pacientes quienes han sobrevivido
a un episodio de peritonitis bacteriana espontanea tienen un 40-70% de
probabilidad de desarrollar a 1 año un episodio más severo
La norfloxacina 400mg al día
reduce la recurrencia de peritonitis bacteriana espontánea en un 68% a un 20%
en un año
Sin embargo las fluoroquinolonas
a la larga inducen un mayor número de resistencias bacterianas por lo que se
prefiere el uso de Trimetroprim/Sulfametoxazol, ya que es igual de efectivo que
las fluoroquinolonas
La profilaxis debe continuar
hasta la resolución de la ascitis, trasplante hepático, o hasta la muerte.
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TRATAMIENTO UNICAMENTE POR 7 DÍAS
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PROFILAXIS de Peritonitis
bacteriana espontánea
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Cirrótico con sangrado de tubo digestivo alto
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NORFLOXACINO 400MG VO cada 24 hrs
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Iniciar inmediatamente después del ingreso hospitalario con o sin ascitis
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Proteínas totales en líquido de ascitis menor
a 1.5g
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NORFLOXACINO 400MG VO cada 24 hrs
CIPROFLOXACINO
750mg VO cada semana
TRIMEPTOPRIM/ SULFAMETOXAZOL 160/800mg 5 días
a la semana
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Iniciar inmediatamente después de saber los niveles de proteínas
totales en líquido de ascitis
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NORFLOXACINO 400MG VO cada 24 hrs
CIPROFLOXACINO
750mg VO cada semana
TRIMEPTOPRIM/ SULFAMETOXAZOL 160/800mg 5 días
a la semana
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SE DEBE ADMINISTRAR HASTA LA RESOLUCIÓN DE LA
ASCITIS, TRASPLANTE HEPÁTICO O LA MUERTE
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Iniciar inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la PBE
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Antecedente de Peritonitis bacteriana
espontánea y con ascitis
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SE DEBE ADMINISTRAR UNICAMENTE DURANTE LA
HOSPITALIZACIÓN
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BIBLIOGRAFIA:
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